Артеріальна гіпертензія, гіпертонія, гіпертонічна хвороба — інформація для лікарів та пацієнтів

Масштаби цієї неінфекційної епідемії вражаючі! Майже 20-25% всього дорослого населення має підвищений артеріальний тиск, тобто страждає тією чи іншою формою артеріальної гіпертензії, причому частіше нездужають найбільш працездатні люди віком 30- 60 років. Відповідно до масштабів нашої країни можна вважати, що ми маємо 12-13 млн. хворих на артеріальну гіпертензію.

Щорічно АГ вперше виявляється приблизно у 430 тисяч пацієнтів. Саме по собі підвищення артеріального тиску (АТ) часто протікає безсимптомно i проявляється лише у фіналі захворювання тяжкими ускладненнями (мозковий iнсульт, серцева або ниркова недостатність, інфаркт міокарда). Однак незалежно від того, є у хворого симптоми захворювання, чи немає, стабільне підвищення АТ завжди призводить до розвитку вторинних морфологiчних змiн з боку судин з порушенням функції життєво важливих органів.

Україна посiдає перше мiсце серед країн Європи за смертністю населення вiд серцево-судинних захворювань (це майже 57 % у структурi загальної смертностi). Цей показник визначається головними чином двома причинами — iшемiчною хворобою серця (IХС) i цереброваскулярними захворюваннями.

Економiчнi збитки, обумовленi тимчасовою непрацездатнiстю, iнвалiднiстю та передчасною смертнiстю вiд АГ, IХС та цереброваскулярними захворюваннями, перевищили торiк 2 мiльярди гривень.

Згiдно рекомендацiям Всесвiтньої органiзацiї охорони здоров’я величинами нормального артерiального тиску треба вважати: систолiчний АТ — вiд 100 до 140 мм. рт. ст., а дiастолiчного — до 90 мм. рт. ст. Тиск понад цi величини вважається артерiального гiпертензiєю.

Артерiальна гiпертензiя є нацiональною проблемою, для вирiшення якої Президентом України був пiдписаний Указ вiд 4 лютого 1999 року, яким введено в дiю Нацiональну програму профiлактики i лiкування артерiальної гiпертензiї.

Виникнення i перебiг АГ тiсно пов’язанi з наявнiстю факторiв ризику: спадковість, психоемоційні навантаження, куріння, незбалансоване харчування (вживання надмiрної кiлькостi солi) надлишкове вживання алкоголю, надмiрна маса тiла i малорухомий спосiб життя.

Немедикаментозне лiкування — змiни стилю життя

Змiни стилю життя в першу чергу залежать вiд самого хворого.

Зменшення ваги тiла перш за все може бути досягнуто за рахунок зменшення вживання висококалорiйної їжi. У осiб з надмiрною вагою тiла, зменшення її на 10 кг знижує АТ на 10 мм. рт. ст. Збiльшення ваги на 10 кг супроводжується зростанням систолiчного артерiального тиску на 2-3 мм. рт. ст. та зростанням дiастолiчного тиску на 1-3 мм. рт. ст.

Особлива увага надається зменшенню вживання солi. У осiб з пiдвищеним АТ кiлькiсть споживаної солi має обмежуватись до 6 г (у середньому за день людина споживає 10 г солi)

У людей, якi вживають алкоголь, АТ пiдвищується

Ризик серцево-судинних захворювань зменшується при помiрнiй фiзичнiй активностi. У цьому планi рекомендується швидка ходьба протягом 30-40 хвилин зі швидкiстю 3-5 км. на годину 3-4 рази на тиждень.

Курiння, як i вживання алкоголю, пiдвищує рiвень катехоламiнiв у плазмi кровi. При курiннi значно зростає ризик атеросклеротичних ушкоджень.

Вiдомо, що тiльки у 20-25% хворих, якi постiйно дотримуються системи змiн способу життя, АТ достатньо знижувався. Щоправда, це стосується помiрної АГ при пiдвищеннi АТ до 160 мм. рт. ст. Але за будь-яких обставин змiни стилю життя повиннi проводитися паралельно з медикаментозною терапiєю. Таке поєднання дозволяє знизити АТ швидше, стабiльнiше, зменшуючи кiлькiсть та дози медикаментозних препаратiв. Профiлактичнi заходи щодо АГ передбачають впровадження здорового способу життя i корекцiю виявлених факторiв ризику. Їх модифiкацiя спрямована на:

• обмеження вживання солi в їжi;

• зменшення маси тiла при її надлишку;

• обмеження вживання алкогольних напоїв;

• зменшення вживання їжi насиченої жирами, солодощiв;

• вiдмову вiд палiння;

• пiдвищення фiзичної активностi в години дозвiлля;

• психоемоцiйне розвантаження та релаксацiю.

Свiтовий досвiд показує, що профiлактика, спрямована на змiну способу життя, є унiверсальною «вакциною» проти АГ. Застосування перелiчених заходiв сприяє зменшенню виникнення нових випадкiв АГ на 50 %.

Варто завжди пам’ятати, що артерiальна гiпертензiя небезпечна своїми ускладненнями, яким легше запобiгти, нiж лiкувати.

При виявленнi АГ необхiдно звертатись до лiкаря.

Тримайте свій тиск «в руках»

Чи вимірювали ви свій артеріальний тиск? Якщо тонометр показав вам 120/80 мм рт. ст. — можете вважати себе щасливцем, бо це — норма.

Оптимальним вважають тиск, нижчий за ці показники, а якщо вже близько 135/85 — це сигнал, що у житті потрібно щось міняти: скажімо, позбутися шкідливих звичок, вживати більш здорову їжу, частіше гуляти на свіжому повітрі, зайнятися спортом… До цих та інших рекомендацій лікарів потрібно ставитися вкрай серйозно, бо це — шанс для вашого тиску внормуватися. Після позначки 140/90 людину автоматично відносять до списку хворих на артеріальну гіпертензію.

Серце й мозок — «під прицілом»

Артеріальна гіпертензія — це синдром стійкого підвищення артеріального тиску. Ця хвороба підступна тим, що людина може взагалі її не відчувати, бо специфічних симптомів підвищення тиску не існує. У когось — болить голова (найчастіше — у потиличній ділянці), шумить у вухах, хтось відчуває нудоту чи запаморочення, а дехто почувається нормально, а тиск у нього в цей час «зашкалює». Часто єдиним симптомом артеріальної гіпертензії є тільки підвищення артеріального тиску, і щоб виявити недугу, достатньо поміряти тиск. У той час, коли людина може не відчувати жодного дискомфорту, найважливіші органи її організму (їх називають «органами- мішенями») — головний мозок, серце, нирки — як під дулом пістолета: у будь-який момент може статися інсульт чи інфаркт — найвищі планки, які «бере» артеріальний тиск. Смертність від серцево-судинних захворювань займає першість у світі, в Україні цей показник становить 62,5% загальної смертності. Раніше вважали, що підвищення тиску, гіпертонія — це проблема пенсіонерів. Але все частіше це стосується молодих людей працездатного віку, які іноді навіть не підозрюють, що мають високий тиск, і вперше про нього дізнаються тоді, коли стається гіпертонічний криз чи навіть інсульт. Молодь не звикла заміряти свій тиск. Старші люди, які стежать за своїм тиском, також не всі знають, що їм вже потрібно вживати медикаменти. Бо раніше кардіологи визначали нормальний артеріальний тиск для людини, додавши 100 до її віку. Таким чином визначали норму тиску. Досі дехто з 60-річних вважає, що «верхній» (систолічний) тиск 160 — для них нормальний.

Нещодавно ВООЗ затвердила чітку градацію тиску, за якою нормальним вважається тиск 120/80 для людей будь-якого віку, в тому числі похилого. Оптимальним — нижчий за цей показник, проте не набагато. Показники 135/85 потребують вже візиту до лікаря, 140/90 — діагностують артеріальну гіпертензію першого ступеня. До того ж у старших людей буває, що «верхній» тиск (систолічний) підвищується, а «нижній» (діастолічний) — нижчий за норму, скажімо, 160/60 — люди думають, що це нормально, і не звертаються до лікарів. А такий тиск потребує лікування, особливо у старшому віці, коли судини вже втратили еластичність, і будь-який натиск артеріального тиску може спричинити інсульт чи інфаркт.

Хвороба жителів великих міст

Ще однією помилкою людей є те, що препарати для зниження тиску приймають тільки тоді, коли тиск підвищився, і перестають приймати, коли стає легше або купують доступні усім препарати для зниження тиску, керуючись порадою сусідки чи провізора в аптеці. Неправильно лікована артеріальна гіпертензія може спричинити ускладнення. Тільки лікар може визначити препарат, який не тільки знизить тиск, а й покращить загальну ситуацію, викликану артеріальною гіпертензією. Потрібно зважати на вік людини і її супутні захворювання. Існують фактори ризику, які призводять до артеріальної гіпертензії. Це, в першу чергу, обтяжена спадковість: якщо хтось з батьків мав гіпертонію, інсульт, інфаркт, у родині були випадки раптової серцевої смерті. До факторів ризику належить і вік людини — чим старший — тим більша вірогідність гіпертонії. Також — зайва вага, часті стреси і перевтома, сидячий спосіб життя, неправильне харчування, шкідливі звички, цукровий діабет. Важливо вчасно виявити схильність до підвищення тиску і систематично вживати ліки, щоб досягнути його цільових рівнів, за яких можна уникнути ускладнень. Важливо вчасно скоригувати свій життєвий ритм, спосіб життя, харчування, позбутися шкідливих звичок, відмовитися від кави, щоб запобігти інсульту чи інфаркту. Для цього потрібно з 18-річного віку (якщо раніше не було показань) почати вимірювати свій тиск. Найчастіше підвищений тиск стосується жителів великих міст: у селах люди мають більше фізичне навантаження, переживають менше стресів. А кожен четвертий житель Києва хворіє на артеріальну гіпертензію.

Зі зростанням систолічного артеріального тиску від 115 мм на кожні 20 мм рт. ст. загальна смертність зростає вдвічі. Для діастолічного тиску залежність має аналогічний характер: починаючи з 75 мм рт. ст. вона зростає на кожні 10 мм рт. ст. і підвищує рівень смертності у два рази.

Зниження рівня артеріального тиску на 2 мм рт. ст. зменшує ризик смерті на 7-10%. Тому потрібно намагатися тримати свій тиск у нормі або хоча б постійно його контролювати.

В Україні 23 мільйони людей страждає від порушення системи кровообігу (понад 60% дорослого населення), з них понад 10 мільйонів — хворі на артеріальну гіпертензію.

Вилікувати артеріальну гіпертензію неможливо. Проте, дотримуючись здорового способу життя та приймаючи ефективні ліки, можна контролювати артеріальний тиск і не допустити розвитку ускладнень.

З 50% померлих раптово від інсультів половина не знала про те, що вони мали підвищений артеріальний тиск.

Якщо тиск високий:

• щодня споживайте не менш як 400 г овочів та 300 г фруктів;

• вилучіть з раціону гострі приправи, соління і страви, насичені тваринними жирами, солодкі і мучні вироби;

• введіть у харчування повноцінні білки — сир, м’ясо, рибу, вуглеводи, багаті на клітковину, жири, що містять поліненасичені жирні кислоти — соняшникову чи кукурудзяну олію;

• готуючи їжу, віддавайте перевагу варінню і запіканню;

• збагатіть організм кальцієм (молоко, сир, йогурт, нежирні молочні продукти, риба і морепродукти), магнієм (гречка, пшоно, овес, горох, соняшник, петрушка, хрін, гарбуз, картопля, буряк), калієм (абрикоси, курага, родзинки, чорнослив, чорна смородина, редька).

Щоб тиск не піднімався:

• уникайте психоемоційних та фізичних перевантажень у професійній роботі та побуті;

• відрегулюйте свій режим праці і відпочинку, щоб не допускати перевтоми і виснаження;

• відмовтеся від шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем);

• не допускайте надмірної маси тіла;

• необхідні динамічні навантаження невисокої інтенсивності до 3-5 разів на тиждень протягом 30-45 хвилин. Це можуть бути прогулянки пішки, плавання, їзда на велосипеді, катання на лижах, робота у саду чи на городі.

Лікування артеріальної гіпертонії немедикаментозним способом

У наш нелегкий час на хворобу артеріальна гіпертензія страждає ~ 20 — 30% дорослого населення. З віком це число збільшується й досягає 50 — 65% у людей від 65 років. Серед всіх форм артеріальної гіпертензії на частку м’якої і помірної доводиться близько 70 — 80%, в інших випадках спостерігають виражену артеріальну гіпертензію.

Щоб зафіксувати підвищений артеріальний тиск досить кілька разів зафіксувати підвищені цифри тиску отримані в різний час у спокійній обстановці за умови що пацієнт у цей час не приймав засоби для зниження тиску. У випадку порушення останньої умови, це може привести до підвищення артеріального тиску: після прийому кава на 11/5 мм рт. ст., алкоголю — на 8/8 мм рт. ст., після паління — на 6/5 мм рт. ст., при переповненому сечовому міхурі — на 15/10 мм рт. ст., при відсутності опори для руки — на 7/11 мм рт. ст.

Основною метою лікування артеріальної гіпертензії є запобігання наслідків цього патологічного стану. Більшість хворих мають потребу в довічній гіпотензивній терапії, але для початку доцільно буде провести спостереження за тиском пацієнта протягом 4-6 місяців, щоб приблизно знати на скільки можливо спонтанних знижень тиску, за винятком випадків, коли необхідно негайне медикаментозне лікування.

Немедикаментозне лікування являє собою кардинальну зміну способу життя людини. Основними заходами немедикаментозного впливу при артеріальній гіпертензії є:

• дієта

• зниження надлишкової маси тіла

• достатня фізична активність

• відмова від шкідливих звичок

Приблизно в 40-60% пацієнтів з початковою стадією артеріальної гіпертензії при ще щодо невисоких цифрах тиску вдається домогтися його зниження тільки лише за допомогою немедикаментозного лікування.

Спеціально для хворих з підвищеним тиском була розроблена спеціальна дієта №10, що складається з:

• обмеження повареної солі до 6 — 8 г/добу (3 — 4 г у продуктах і 3 — 4 г додається в їжу)

• вільної рідини до 1,2 л (включаючи супи, киселі й т.д.)

• тваринних жирів, із заміною їх на рослинні

• включення в раціон продуктів, збагачених клітинними оболонками (овочі, фрукти, злаки)

• вітамінами

• іонами калію, кальцію, магнію.

Енергетична цінність не повинна перевищувати 2600 ккал/доб. Подібної дієти бажано повинні дотримуватися всі, хто страждає артеріальною гіпертензією. Додаткові труднощі виникають у пацієнтів з надмірною масою тіла. Як правило, люди хворі на гіпертонію, страждають ожирінням. У випадку якщо вага людини починає перевищувати 15% від ідеального, то з’являється набагато більше шансів виникнення ішемічної хвороби серця, діабету, атеросклерозу судин на тлі підвищеного артеріального тиску. Уважається, що зменшення надлишкової маси тіла на 1 кг веде до зниження тиску в середньому на 2 мм рт. ст. Для того, щоб зменшити вага, необхідно споживати менше енергії, чим витрачає організм. Схуднути можна трьома способами:

• скоротити кількість споживаної їжі

• збільшити фізичну активність

• сполучити разом ці 2 способи.

Потрібно зробити так, щоб організм затрачав більше енергії, чим він одержує з їжею.

Для повної людини, потреба енергії в якого досягає 2000 ккал у день, що навіть досить щадить дієта в 1500 ккал приведе до зменшення споживання енергії на 500 ккал у день, а це вже відповідає 450 г ваги. Ще Гіппократ говорили: «Ліки повинне бути їжею, а їжа ліками». Дотримуючись цього правила, при виборі дієти необхідно враховувати індивідуальні особливості організму, спосіб життя, режим праці й відпочинку.

Ще як метод немедикаментозної терапії гіпертензії, а також на додаток до дієти зниженню ваги тіла сприяє й достатня фізична активність циклічного типу при відсутності протипоказань може сприяти й для нормалізації артеріального тиску. Наприклад, біг підтюпцем протягом 30 мінут сприяє спалюванню 300 ккал або 40 г ваги, плавання — 175 ккал за 30 хв, катання на ковзанах — 200 ккал за 30 хв. Але найпростішим і доступним способом, як виявилося, є звичайна ходьба, оскільки вона поліпшує кровообіг, стимулює роботу серця й легенів, розслаблює суглоби й допомагає схуднути.

Ученими з Америки під час пробного тесту було доведено, що повторні динамічні навантаження на організм викликають достовірне зниження артеріального тиску незалежно від того втрачає тіло вагу, чи ні.

Трудова експертиза і санаторно-курортне лікування. При гіперкінетичному гіпертонічному кризі (ГК) /першого типу/ хворий звільняється від роботи на 5-7 днів, йому призначають ліжковий режим і медикаментозну терапію. В цих випадках на ранній стадії ГХ гіпертонічні кризи бувають 1-2-4 рази в рік, протікають легко, швидко лікуються гіпотензивними засобами.

Тимчасова втрата працездатності на 7-10 днів наступає при гіпокінетичному ГК /другого типу/ в II стадії ГХ. Якщо діагностують тяжкий ГК з гострими перехідними порушеннями мозкового кровообігу, то перебування на бюлетні збільшується до 3-4 тиж. При ГХ III стадії працездатність може бути збереженою тільки в спеціально створених умовах. Поза ГК хворі ГХ І і II стадії працездатні з врахуванням особливостей професійної діяльності.

Таким чином, тимчасова втрата працездатності у хворих на ГХ наступає при ГК, появі гострої коронарної недостатності, виникненні приступів серцевої астми і гострих порушень мозкового кровообігу.

У випадку необхідності проведення МСЕК при формулюванні клініко-експертного діагнозу слід вказувати стадію ГХ, особливості перебігу хвороби, висоту і стабільність AT, характер і частоту ГК, наявність таких ускладнень, як ІХС, НК, хронічна ниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу. Необхідно мати детальне описання стану очного дна /наявність геморагій, плазморагій, дистрофії тощо/. Враховується ефективність гіпотензивної терапії, функціональний клас СТ напруження, наявність супутніх захворювань. Певне значення належить характеру професії, умовам праці. При наявності ІХС основним захворюванням слід вважати хворобу серця. Без симптомів важкої серцевої недостатності працездатність визначається станом мозкового кровообігу, в таких випадках домінуюча роль в експертизі належить невропатологу.

Хворим на ГХ І стадії показане санаторно-курортне лікування на бальнеологічних і кліматичних курортах, а також в місцевих кардіологічних санаторіях. Особи з II стадією ГХ без ускладнень можуть бути направлені на кліматичні курорти або в місцеві кардіологічні санаторії. Кліматичні курорти показані хворим на ГХ в поєднанні з СТ напруження І або II фК, НК І стадії без прогностичне несприятливих порушень серцевого ритму. На санаторно-курортному лікуванні використовують бальнеотерапію / вуглекислі, родонові, сірча- ні ванни тощо/, ЛФК, дозовані фізичні навантаження. При ГХ III стадії санаторно-курортне лікування протипоказане. Хворих з кризовим перебігом захворюван- ня не варто направляти на приморські курорти в гарячі місяці року.

Для хворих з ГХ оптимальні строки для санаторного лікування в кардіологічних санаторіях Південного берегу Криму — це квітень-травень. В Україні кліматичні кардіологічні санаторії розміщені в Одесі, Ворзелі, Конча-Заспа, Карпатах, Немирові, Любені Великому, Слав’янську. Місцеві кардіологічні санаторії краще розміщати в приміській лісовій зоні.

Профілактичні заходи щодо артеріальної гіпертензії

У останні десятиріччя середній приріст населення України набув негативного значення. Середня тривалість життя чоловіків, що проживають в Україні, складає 73 роки, жінок — 61 рік. Цей показник у країнах Європи має становити не менше 75 років.

Основний клас захворювання, що визначає рівень смертності, — це хвороба органів кровообігу. Провідне місце в структурі захворювань системи кровообігу серед населення України належать: ішемічній хворобі серця (ІХС) та артеріальній гіпертензії (АГ).

Артеріальна гіпертензія — одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За визначенням Комітету експертів ВООЗ — це підвищений артеріальний тиск. За статистичними даними Міністерства охорони здоров’я в Україні, зареєстровано понад 10 млн. осіб з артеріальною гіпертензією, тобто 25% дорослого населення. Однак все ще зберігаються певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень щодо кількості хворих з підвищеним артеріальним тиском в Україні.

Так, дані дослідження, проведеного інститутом кардіології ім. М. Д. Стрежеска, доводять що підвищений тиск мають майже 44% дорослого населення. За віком показник поширеності АТ серед працездатного населення України становить: серед жінок — 34,7%, серед чоловіків — 33,4%.

Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність захворювання — 43,9% сільських і 85,1% міських мешканців, лікуються відповідно 12,4% та 61,2%, ефективність лікування становить 8,2% та 20,5%. Отже, ситуація щодо контролю АТ незадовільна як серед сільського населення, так і серед міського, проте у сільській місцевості вона вкрай несприятлива.

Виникнення і перебіг АГ тісно пов’язані із такими факторами:

• Вік. Існує позитивна залежність між АТ і віком. В цілому рівень діастолічного АТ підвищується до 55 років, потім змінюється мало. Систолічне АТ постійно зростає з віком.

• Стать. Середні рівні АТ і поширеність серед жінок молодого і середнього віку дещо менші ніж серед чоловіків. Пізніше залежність змінюється аж до реверсії.

• Спадковість. Виявлено тісну кореляцію між АТ найближчих родичів (батьки, брати, сестри).

• Маса тіла. Надлишкова маса асоціюється з 2-6 разовим підвищенням ризику виникнення артеріальної гіпертензії.

• Куріння. Нікотин різко підвищує АТ навіть у завзятих курців. Ефект кожної цигарки триває до 30 хвилин. Вже на 1-й хвилині після її випалювання систолічний АТ підвищується на 15 мм.рт.ст., а на 4-й — на 25 мм.рт.ст. При однакових рівнях АТ мозковий інсульт у осіб, що палять, виникає в 2-3 рази частіше, ніж у тих, хто не палить.

• Вживання алкоголю (як гостре, так і хронічне) прямо корелює з рівнем АТ. Частота АГ найменша серед осіб, що вживають алкоголь в окремих випадках, поступово зростає залежно від збільшення щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв.

• Соціально-економічний статус. У країнах постперехідного періоду відмічається зворотній зв’язок між АТ і рівнем освіти, доходів та професійним статусом.

• Фізична активність. У осіб, що ведуть малорухливий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20-25% вищий, ніж у фізично активних. Фізичні навантаження під час виконання професійних обов’язків сприяють підвищенню АТ, а фізична активність у години дозвілля — навпаки.

Профілактичні заходи щодо артеріальної гіпертензії спрямовані на впровадження здорового способу життя і корекцію виявлених факторів ризику. Вони передбачають:

1. Зменшення маси тіла при її надлишку.

2. Обмеження вживання кухонної солі.

3. Зменшення вживання насичених жирів, солодощів та холестерину.

4. Обмеження вживання алкогольних напоїв.

5. Відмову від куріння.

6. Підвищення фізичної активності в години дозвілля.

7. Психоемоційне розвантаження та релактацію.

За даними ВООЗ, профілактика спрямована на зміну способу життя, є універсальною «вакциною» проти артеріальної гіпертензії.

Медична допомога хворим із гіпертонічною хворобою

Есенціальна артеріальна гіпертензія I-II стадії: Ознаки та критерії діагностики захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) — це стійке підвищення систолічного до 140 та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 90 мм рт. ст. та вище.

Тривалий час захворювання перебігає без жодних клінічних ознак. АГ можливо виявити під час обстеження або диспансеризації. При прогресуванні захворювання можуть з’являтись неспецифічні скарги на головний біль, особливо зранку, запаморочення, шум у вухах.

Діагноз ГХ встановлюють виключення симптоматичних (вторинних) АГ. При I стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) відсутні ознаки органічних уражень органів- мішеней (серця, мозку, нирок). При II стадії є, як найменш, одна з об’єктивних ознак ушкодження органів мішеней: гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ або ЕхоКГ, генералізоване звуження артерій сітківки, протеїнурія або мікроальбумінурія.

Для ГХ I-II стадій характерні неускладнені гіпертонічні кризи (кардіальний, церебральний та безсимптомний).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГХ I та II стадій підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання в районних поліклініках дільничними терапевтами або сімейними лікарями. В складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в міських кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділеннях, диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах з залученням відповідних спеціалістів.

Діагностична програма. Обов’язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ на обох руках

4. вимірювання АТ на нижніх кінцівках аускультативним методом (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 45 років)

5. вимірювання маси тіла та окружності талії

6. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові)

7. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях

8. ЕхоКГ

9. огляд очного дна

Додаткові дослідження

1. визначення мікроальбумінурії

2. добовий моніторинг АТ

3. УЗД нирок

4. РРГ

5. добова протеїнурія

6. за зниження відносної щільності сечі — аналіз сечі за Зімницьким

Лікувальна програма. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Застосування антигіпертензивних препаратів I ряду (бета-адреноблокатори, тіазидні або тіазідоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів до ангіотензину II).

Низкодозова комбінована терапія як альтернатива монотерапії.

При недостатньому ефекті проводять комбіновану терапію 2-3 препаратами I ряду.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Аспірин

2. При недостатній ефективності, або неможливості застосування препаратів I ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні препарати II ряду (альфа -адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі передміхурової залози, моксонидін, альфа- метілдопа, резерпін).

3. При гіпер- і дісліпідемії — терапія статинами

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стійке зниження АТ до цільового — < 140/90, а для хворих цукровим діабетом — до 130/80. Зменшення вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Корекція факторів серцево-судинного ризику.

Тривалість лікування

Стаціонарного лікування не потребує. Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.

Критерії якості лікування

Стабілізація АТ в межах цільового. Відсутність ускладнень гіпертонічної хвороби.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 5 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Рекомендована оптимізація фізичної активності (30-45 хв. 3-5 разів на тиждень). Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

Есенціальна артеріальна гіпертензія III стадії. Ознаки та критерії діагностики захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) — це стійке підвищення систолічного та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 140/90 та вище. При III стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) є об’єктивні ознаки ураження органів мішеней з порушенням їх функції: стенокардія, перенесені інфаркт міокарду та інсульт, хронічна серцева недостатність ІІА — III ст., хронічна ниркова недостатність, хронічна гіпертонічна енцефалопатія III ст. Для гіпертонічної хвороби III стадії характерні ускладнені гіпертонічні кризи в анамнезі: розвиток на фоні підвищеного АТ гострих коронарних синдромів, гострого порушення мозкового кровообігу, крововиливи (в мозок, сітківку), розшарування аорти.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГХ III стадії підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання в районних поліклініках чи сімейними лікарями з обов’язковим залученням кардіолога (обстеження не рідше 1 раз на рік). За недостатньої ефективності амбулаторного лікування хворі підлягають стаціонарному лікуванню в терапевтичному або кардіологічному відділеннях за місцем проживання. В складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в міських кардіологічних, ендокринологічних, нефрологічних диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах. При розвитку ускладненого гіпертонічного кризу необхідна обов’язкова термінова госпіталізація в палату інтенсивної терапії відповідного профілю.

Діагностична програма. Обов’язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ на обох руках

4. вимірювання АТ на нижніх кінцівках (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 40 років)

5. вимірювання маси тіла та окружності талії

6. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові)

7. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях

8. ЕхоКГ

9. огляд очного дна

10. Ro ОГК

11. УЗД нирок

Додаткові дослідження

1. добовий моніторинг АТ при енцефалопатії і перенесеному ТІА/інсульті.

2. доплерівске дослідження екстракраніальних судин

3. КТ та МРТ голови

4. при супутній ІХС та наявності відповідних показань коронаровентрикулографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Комбінована терапія 2-4 антигіпертензивними препаратами I ряду (бета-адреноблокатори, тіазидні або тіазідоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію , антагоністи рецепторів до ангіотензину II).

При ускладненому гіпертонічному кризі артеріальний тиск повинен бути знижений протягом 1 години з використанням внутрішньовенної терапії згідно показань і особливостей кризу.

Застосовуються нітрогліцерин, натрій нітропрусід, бета-адреноблокатори, фуросемід та ін.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Аспірин

2. При недостатній ефективності, або неможливості застосування препаратів I ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні препарати II ряду (альфа -адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі передміхурової залози, моксонидін, альфа- метілдопа, резерпін).

3. При гіпер- і дісліпідемії — терапія статинами.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Нормалізація АТ. Зменшення кількості та вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Зменшення факторів ризику.

Тривалість лікування

Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.

При ускладненому гіпертонічному кризі обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю згідно профілю та виду ускладнення. Стаціонарне лікування потрібне при недостатній ефективності амбулаторного лікування, наявності ускладнень (енцефалопатія, серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність). Тривалість стаціонарного лікування — 10-12 діб.

Критерії якості лікування

Стабілізація АТ в межах цільового. Відсутність нових ускладнень гіпертонічної хвороби з боку органів мішеней та подальшого прогресування порушень їх функцій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 5 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі можуть направлятися на МСЕК в зв’язку з втратою працездатності. Рекомендовані обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

Немедикаментозна гіпотензивна терапія

На ранній стадії і при м’якій формі ГХ (гіпертонічної хвороби) для корекції AT використовують спочатку тільки нефармакологічні методи лікування /нульовий ступінь/. Ці методи направлені на оздоровлення способу життя, зниження надлишку маси тіла, обмеження прийому кухонної солі і корекції гіперліпідемії. Оздоровчі методи включають відмову від куріння, зловживання спиртними напоями, міцним чаєм і кавою. Хворому на ГХ бажано забезпечити повноцінний відпочинок, достатній нічний сон.

Маса тіла хворого на ГХ має наближатись до ідеальної незалежно від віку людини, її можна визначити при допомозі наступних формул:

а/ маса тіла = ріст в cm -100,

б/ маса тіла = ріст в cm x периметр грудної клітки в см/240

Встановлена пряма кореляційна залежність між масою тіла і рівнем AT. Зниження маси тіла при ожирінні на 15 % веде до зниження AT на 10 %. Похудання досягається шляхом режиму обмежень та фізичних навантажень. Хворим на ГХ молодого віку варто рекомендувати дозовані фізичні навантаження з поступовим збільшенням або ходьби, або легкого бігу, або плавання. Складніше буває з особами похилого віку, у яких нерідко ГХ поєднується з різними супутніми захворюваннями. Їм слід дотримуватись гіпокалорійної дієти з частим дробним харчуванням.

Ми проти повного лікувального голодування при м’якій формі АГ. Більш стабільне зниження AT наступає при поступовому зниженні маси тіла шляхом обмеження калорійності їжі.

Одним із основних факторів ризику виникнення ГХ є вживання надмірної кількості кухонної солі. Збільшення її вмісту в харчових продуктах викликає схильність організму до гіпертензивних реакцій. Зменшення вживання натрію з їжею при одночасному збільшенні харчових продуктів, багатих калієм, веде до суттєвого зниження систолічного і діастолічного AT при стабільній АГ. Більш виражений гіпотензивний ефект відмічається при гіперреніновій формі ГХ.

Нерідко при стабільній АГ тільки обмеження кухонної солі дозволяє відмовитись від фармакологічних засобів. Добова доза солі у хворого на ГХ має бути в межах 4-6 г. Однак слід обережно обмежувати натрій у хворих похилого віку, які схильні до гіпонатріємії.

У виникненні та прогресуванні ГХ певне значення належить психоемоційним перевантаженням /стресам/, які провокують гіперпродукцію катехоламінів, гіперліпідемію і судинний невроз. Ось чому має значення навчити хворого правильно реагувати на різні складні життєві та міжособисті відносини. Усунення психотравматизуючих факторів сприяє навіть видужанню на ранній стадії хвороби. Поряд з психотерапією, голковколюванням і аутогенним тренуванням важлива роль належить вмінню хворого адаптуватись до мікросоціального середовища.

Четвертим важливим компонентом немедикаментозної гіпотензивної терапії стала дієта з обмеженням тваринних жирів. Досить часто ГХ поєднується з гіперліпідемією, яка сприяє прогресуванню хвороби і розвитку ІХС. До речі, нормалізація ліпідного обміну діє гіпотензивне.

В їжі потрібно зменшити вміст тваринних жирів до 25-30 % від загальної калорійності. Із включенням жиру молочних продуктів кількість тваринного жиру не повинна перевищувати 40 г на добу. До складу їжі обов’язково слід включати продукти, багаті поліненасиченими жирними кислотами. Хворому на ГХ бажано в день вживати дві ложки рослинної олії.

Згідно новітніх експериментальних та клінічних спостережень харчові продукти, багаті тваринними білками, які мають в своєму складі амінокислоти таурин, метіонін, лізин, зменшують ризик мозкових крововиливів. Антисклеротичну дію мають деякі види морської риби, які живуть в холодних водах і містять велику кількість ейкозопентаєнової кислоти. До такої риби належать сардини, лосось, ставрида, горбуша, палтус. Бажано вживати морські рибні продукти хворим на ГХ не менше 1-2 разів на тиждень.

До нефармакологічних методів лікування належать оздоровча ЛФК, бальнеологічні та фізіотерапевтичні методи лікування. Доцільно більш широко використовувати санаторіїпрофілакторії та санаторно-курортне лікування.

Якщо протягом 3-6 міс проведення немедикаментозної гіпотензивної терапії не наступає зниження AT до 140/90 мм рт.ст., то доцільно переходити на медикаментозне лікування. В деяких випадках після першого огляду хворого позитивно вирішується питання про призначення медикаментів. Враховується також бажання хворого змінити чи не змінити свій спосіб життя. Нефармакологічні методи не втрачають свого значення на всіх стадіях ГХ і не повинні відмінятись.

Лікування і профілактика гіпертонічних кризів. Найбільш характерним синдромом ГХ є гіпертонічний криз /ГК/, який називають згустком і квінтесенцією ГХ Приблизно 20-35 % хворих на ГХ має кризовий перебіг. Під ГК розуміють раптове підвищення AT більше ніж на 30% від вихідного з появою нейровегетативних розладів і клінічних симптомів порушення функцій життєвоважливих органів. Розрізняють гіпертонічні кризи І типу (адреналовий, гіперкінетичний, нейровегетативний, діенцефальний) і II типу (норадреналовий, дисциркуляторний, гіпокінетичний тощо) Гіпертонічний криз І типу буває на ранніх стадіях АГ, зумовлений викидом адреналіну, при цьому збільшується серцевий викид і систолічний AT. Тривалість від кількох хвилин до декількох годин, супроводжується тремтінням тіла, серцебиттям, головним болем, збудженням, в кінці ГК — поліурія. При ГК II типу (гіпертонічна енцефалопатія) збільшується вміст норадреналіну зі зростанням периферичного опору судин і діастолічного AT. Клініка розвивається поступово: нудота, блювота, розлади ходу, динамічні розлади мозкового кровообігу і зору. Тривалість до кількох діб і тижнів. При ГК II типу можливий розвиток таких ускладнень, як інсульт, інфаркт міокарда, набряк легень, розшарування аорти тощо.

Національний Інститут Здоров’я США (1993) виділяє «невідкладні стани при АГ» і «екстренні стани при АГ». При «невідкладному» ГК необхідно знизити AT протягом години, такі хворі потребують госпіталізації. До невідкладних станів відносять інсульт, ІМ, нестабільну стенокардію, розшаровуючу аневризму аорти, набряк легень, еклампсію з судомами. При «екстренному» ГК необхідно знизити AT протягом доби. Це хворі зі злоякісною АГ без ознак ураження життєвоважливих органів, а також випадки АГ, пов’язаної з оперативними втручаннями. Медикаментозна терапія ГК направлена на швидке зниження AT, покращення кровообігу в мозку, серці, нирках та інших органах. Хворим з ГК в більшості випадків невідкладна медична допомога надається на догоспітальному етапі. Якщо не наступає зниження AT, виникає загроза ускладнень, то такі хворі підлягають госпіталізації.

Для лікування ГК І типу на догоспітальному етапі широко використовують пероральні форми гіпотензивних засобів. Доцільно їх комбінувати з діуретиками. По гіпотензивному ефекту пероральний прийом ліків не менший, ніж при їх парентеральному застосуванні. А перевага полягає в тому, що немає необхідності робити ін’єкції (профілактика СНІДу, вірусного гепатиту тощо). До того ж хворий сам купує ГК.

Ми широко застосовуємо для лікування ГК ніфедипін (адалат, коринфар, кордафен, кордіпін) по 10-20 мг під язик, при цьому таблетку слід розжувати. Вже через 10- 20 хв AT знижується і досягає максимального зниження на 30-60-й хв, при необхідності можна дозу повторити. Каптоприл (капотен) призначають по 25-50 мг, гіпотензивна дія проявляється через 15-30 хв. Можливий розвиток ниркової недостатності при двосторонньому стенозі ниркових артерій. При застосуванніклофеліну в дозі 0,075-0,15 мг AT знижується через 30-60 хв, прийом препарату слід повторювати погодинно до сумарної дози 0,6 мг. Більш повільно гіпотензивний ефект викликає лабеталол по 200-400 мг. При прийомі вищезгаданих ліків швидке зниження /.т може привести до артеріальної гіпотензії і колапсу.

Вже протягом багатьох років для лікування неускладненого ГК користуються 0,5 % розчином дібазолу по 4-6-10 мл в вену. Через 10-20 хв знижується AT і серцевий викид. Протипоказів для введення препарату практично немає. Гіпотензивний ефект зберігається 2-3 год. На жаль, у частини хворих на ГХ відмічається пара реакція на дібазол, замість зниження наступає підвищення AT. He слід комбінувати дібазол з папаверином, бо останній викликає застій в судинах мозку з погіршенням кровообігу.

Засобом вибору для купування тяжкого ГК /ГК другого типу по Н. А. Ратнер/ продовжує залишатись клофелін. При внутрішньовенному повільному введенні 0,5-1 мл 0,01 % розчину клофеліну на 10-15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію AT знижується через 5-15 хв. В той же час таке швидке зниження AT не погіршує стан мозкового і коронарного кровообігу. Якщо клофелін вводити в м’яз, то зниження AT відмічається на 30-60-й хв. Для попередження ортостатичного колапсу необхідно дотримуватись ліжкового режиму протягом 2 год. після парентерального введення препарату.

У стаціонарних умовах хворим з загальномозковими симптомами при гіпокінетичному ГК /другого типу/ призначають 0,25 % розчин дроперидолу по 4-6 мл в вену на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 20 мл 5 % розчину глюкози. При повільному введенні в вену дроперидолу вже на 2-5-й хв покращується самопочуття хворого і знижується AT. Проте гіпотензивний ефект нетривалий, десь біля однієї години. Ось чому доцільно комбінувати дроперидол з лазиксом по 2-4 мл. При вираженому психомоторному збудженні і появі корчів дроперидол комбінують з седуксеном або еленіумом. У хворих похилого віку з вираженим церебральним і коронарним атеросклерозом, а також в III стадії ГХ AT доцільно знижувати повільно, протягом 20-40 хв, щоб попередити гострі порушення мозкового і коронарного кровообігу.

Якщо ГК протікає з мінімальними симптомами гострого порушення мозкового кровообігу, пораження очей і гіпертонічною енцефалопатією, то клофелін або дроперидол /краще дроперидол/ комбінують з еуфіліном. 10-15 мл 2,4 % розчину еуфіліну вводять в вену на 10 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. До складу комбінованої терапії варто включати 2-4 мл лазиксу в вену.

У хворих з симпатоадреналовим ГК відмічаються синусова тахікардія, екстрасистолія, високий систолічний і пульсовий тиск, збудження, страх. В таких випадках призначають в вену 3-5 мл 0,1 % розчину обзидану / анаприліну/ на 10-15 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. Через 5-у хв наступає зниження AT і сповільнення ЧСС. Гіпотензивна дія медикаменту продовжується кілька годин. Для попередження рецидиву ГК призначають анаприлін по 80-120 мг/добу.

Якщо діагностується загроза виникнення гострої лівошлуночкової недостатності на фоні ГК, то препарати вибору — гангліблокатори швидкої дії, довенне введення нітрогліцерину. В м’язи вводять 0,5-1 мл 5 % розчину пентаміну. AT знижується через 15-30 хв і залишається зниженим протягом 3-4 год. Для досягнення більш швидкого і вираженого гіпотензивного ефекту комбінують 0,5-1-2 мл 5 % розчину пентаміну з 2 мл 0,25 % розчину дроперидолу на 100-150 мл 0,9 % розчину хлориду натрію, медикаменти вводять в вену зі швидкістю 15-30 крапель за хвилину під контролем AT. В перші 10-20 хв AT знижується на 25-30 % в порівнянні з вихідним. При клінічних проявах серцевої астми одночасно призначають лазикс по 40-80 мг та інгаляції кисню з пінопогашувачами (етиловий спирт, антифомсилан). Замість пентаміну використовують арфонад або бензогексоній. Швидке зниження AT, особливо у людей похилого віку, може привести до колапсу і порушення регіональної гемодинаміки. З профілактичною метою хворий має знаходитись в ліжку 2-3 год.

Під час лікування ГК враховують клінічну симптоматику і враження внутрішніх органів. Для терапії невідкладних станів, гіпертонічної енцефалопатії, гострої лівошлуночкової і ниркової недостатності, розшарування аневризми, еклампсії ідеальним гіпотензивним медикаментом залишається натрію нітропрусид по 0,25-10 мкг/кг/ хв довенно крапельне з початком дії відразу. Тривалість введення від кількох годин до кількох діб, але максимальну дозу медикаменту вводять протягом 3-7 хв. Діазоксид (гіперстат) вводять струминне довенно 50-150 мг або по 15-30 мг/хв, початок дії через 1-2 хв, а гіпотензивний ефект продовжується кілька годин. Препарат при- значають при гіпокінетичному ГК, злоякісній АП, гіпертонічній енцефалопатії, ГК з гострою нирковою недостатністю. ГК при феохромоцитомі знімають фентоламіном, тропафеном або натрію нітропрусидом.

Із фізичних методів вкажемо на призначення гірчичників, гарячих ніжних ванн, холоду на голову. В деяких випадках для ліквідації явищ серцевої астми використовують кровопускання по 300-500 мл. Таке лікування показане хворим молодого і середнього віку. Особам похилого віку з вираженим церебральним атеросклерозом призначають медичні пиявки на сосцевидні відростки по 2-4 пиявки з кожної сторони.

Причиною ГК бувають психоемоційні перенапруження зі зривом адаптаційних механізмів, метеорологічні фактори, гормональні розлади. В похилому і старечому віці раптове підвищення AT може бути спровоковане гострою ішемією головного мозку внаслідок церебрального атеросклерозу, шийного остеохондрозу або хро- нічної циркуляторної церебральної недостатності. Накінець, ГК може викликати гостра ішемія міокарда з рефлекторним збудженням ЦНС і раптовим викидом катехоламінів в кров. Отже, при проведенні профілактичних заходів варто враховувати механізм розвитку ГК, відрегулювати ритм життя.