Эндокринология

Постпрандиальная гипергликемия:ее значение и коррекции

Медико-социальная значимость сахарного диабета. Коррекция постпрандиальной гликемии. Взаимосвязь пиков постпрандиальной гликемии и осложнений сахарного диабета.

А.М.Мкртумян Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова

До настоящего времени сахарный диабет (СД) остается одной из самых актуальных проблем, стоящих перед медициной. Медико-социальная значимость диабета в основном определяется сосудистыми осложнениями. По-прежнему сохраняется высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, гангрены нижних конечностей. Лица, страдающие СД, в частности типа 2 (СД 2), составляют группу риска по развитию микро-и макрососудистых осложнений. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что риск острого инфаркта миокарда, инсульта и острой коронарной смерти в 3 раза выше у больных СД по сравнению с пациентами, имеющими сходный набор факторов риска, но не страдающих нарушением углеводного обмена.В 70% случаев причиной смертности больных СД 2 являются острые сердечно-сосудистые заболевания. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни больных благодаря широкому арсеналу антидиабетических лекарственных и нелекарственных средств и выдвижению на первый план поздних осложнений СД, среди которых ведущее значение приобрели осложнения сосудистого характера. При СД 2 доказанными факторами риска сосудистых осложнений являются возраст, пол, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия и наследственная предрасположенность. Однако результаты многочисленных исследований доказали не менее важную роль постпрандиальной гипергликемии в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца. Акумуляция и замедленный клиренс глюкозы после еды ведет к повышению и поддержанию гипергликемии в течение всего дня. В целом это в большей степени обусловлено аномальным характером постпрандиальной секреции инсулина. Широко известное исследование DECODE оценивало влияние гипергликемии на смертность от кардиоваскулярных осложнений и доказало, что постпрандиальная гипергликемия является независимым фактором риска, причем более значительным, чем уровень гликированного гемоглобина]. Согласно этому исследованию по уровню гликемии плазмы натощак (ГПН) нельзя выявить лиц с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Влияние гипергликемии, в том числе и постпрандиальной, на развитие поздних сосудистых осложнений были изучены в ходе ряда проспективных, рандомизированных исследований, известных как исследование UKPDS, DIGAMI и др.. Так, изучая взаимосвязь колебаний гликемии после еды и риска ССО в исследовании, известном под названием Honolulu Heart Study, обнаружено, что частота развития ССО и смертность возрастают по мере снижения толерантности к глюкозе. В то же время исследование DIS подтверждает, что частоту развития ССО определяет уровень постпрандиальной гликемии, а не ГПН. Гипергликемия через 2 ч после еды более чем в 2 раза увеличивает риск развития фатальных ССО у пациентов старшего возраста, и использование ГПН для проведения скрининга или в качестве диагностического критерия у пациентов старшего возраста не позволяет четко выделить группу риска ССО и требует пересмотра его клинической и прогностической значимости. Арсенал сахароснижающих препаратов, применяемых при лечении СД 2 достаточно большой и продолжает пополняться. Помимо производных сульфонилмочевины и бигуанида сюда входят секретогены-производные аминокислот, сенситайзеры инсулина – тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидазы и инсулины. К настоящему времени подходы к терапии СД 2 претерпели значительные изменения. Многочисленными исследованиями доказана, что хотя изменение образа жизни, включающего и диетический режим является краеугольным в терапии СД 2, необходимость в фармакотерапии заболевания практически наступает вскоре после манифестации диабета. Общеизвестно, что гликемический контроль СД 2 предусматривает снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) максимально близко к норме. В последние годы, изучая факторы, влияющие на этот показатель, исследователи пришли к выводу, что важнейшая роль в повышении HbA1c принадлежит постпрандиальной гипергликемии. Постпрандиальные «пики» являются следствием выпадения ранней фазы секреции инсулина, являющегося общим для всех больных СД 2. Исходя из этого положения, современный подход к терапии СД 2 должен иметь направленность на снижение этих «пиков» концентрации глюкозы, а следовательно, и HbA1c. Таким образом, восстановление прандиальной секреции инсулина является важной целью терапии СД 2, и в этой области имеются удачные разработки.

Коррекция постпрандиальной гликемии

Важность контроля постпрандиальной гликемии в первую очередь как ведущего фактора сердечнососудистого риска предопределили создание нового направления в лечении СД 2 – прандиальной регуляции глюкозы. Одним из прандиальных регуляторов гликемии является ингибитор альфа-глюкозидазы – акарбоза. Препятствуя ферментативному расщеплению поли-и олигосахаридов, препарат предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и снижает резкий подъем сахара крови после еды. Ингибирование альфа-глюкозидазы акарбозой происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхности микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая подъем гликемии после приема пищи, акарбоза достоверно снижает уровень инсулина в крови, способствуя улучшению качества метаболической компенсации, следствием которого является снижения уровня HbA1c. Преимуществом акарбозы является то, что при монотерапии она не вызывает гипогликемии. Некоторых врачей настораживает такой побочный эффект акарбозы, как метеоризм. Следует напомнить, что данное побочное явление заложено в механизме действия препарата, так как нерасщепленные углеводы в дистальных отделах кишечника подвергаются брожению. Отсюда можно сделать вывод, что ограничение в диете углеводов сведет к минимуму данный побочный эффект. С другой стороны, для большинства пожилых больных со склонностью к запорам этот эффект является положительным, так как регулирует стул без дополнительного приема слабительных. Оптимальными сахароснижающими препаратами на современном этапе являются те, которые не только снижают гликемию, но и обладают минимальной способностью провоцировать развитие гипогликемических состояний. Основываясь на данных исследований, доказывающих важную роль аминокислот в процессе секреции инсулина b-клетками непосредственно в процессе еды, было начато изучение сахароснижающей активности аналогов фенилаланина и бензоевой кислоты, увенчавшееся синтезом натеглинида и репаглинида. Натеглинид является химическим производным аминокислоты D-фенилаланина, обладающий инсулинотропным эффектом, который позволяет уменьшать «пики» постпрандиальной гипергликемии путем физиологической секреции инсулина. Натеглинид в 50 раз активнее стимулирует секрецию инсулина, чем его предшественник D-фенилаланин. Под действием натеглинида характер секреции инсулина напоминает физиологическую раннюю быструю фазу секреции гормона, наблюдаемую у здоровых лиц. Стимуляция второй фазы секреции инсулина под действием натеглинида зависит от уровня гликемии и наблюдается лишь при гипергликемии. Это естественно позволяет избежать гиперинсулинемии и гипогликемии. Результаты многоцентровых клинических испытаний, проведенных наряду с другими странами и в России, свидетельствуют о его эффективности и безопасности при лечении больных СД 2. Монотерапия натеглинидом предотвращает выраженную постпрандиальную гликемию, что в итоге приводит к снижению уровня HbA1c. Репаглинид входит в семейство карбамоилметилбензойной кислоты. Его механизм действия так же, как и механизм действия натеглинида, опосредован АТФ-зависимыми калиевыми каналами, однако в отличие от препаратов сульфонилмочевины и натеглинида репаглинид имеет свой специфический участок связывания в области К+-канала на бета-клетке. Проведенный сравнительный экспериментальный анализ различных блокаторов АТФ-зависимых К+-каналов свидетельствует о том, что репаглинид не взаимодействует с местом связывания сульфонилмочевины на SUR 1. Препарат обладает высокой селективностью в стимуляции секреции инсулина и, что очень важно, в отличие от других не вызывает прямой экзоцитоз гормона роста и глюкагона, имеющих нежелательный сахароповышающий эффект. Начало действия репаглинида менее 10 мин, и его пик действия наступает буквально через 1 ч. При этом период полужизни препарата также приблизительно составляет 1 ч. Это обеспечивает быстрое высвобождение инсулина в связи с приемом пищи и «физиологический» профиль концентрации инсулина в промежутках между приемами пищи и ночью. Клиническую эффективность препарата исследовали в ряде плацебо-контролируемых исследований различной длительности, оценивавших динамику всех показателей гликемического контроля на фоне лечения репаглинидом. По этим данным, снижение уровня ГПН на 3,9 ммоль/л, ППГ на 6,2 ммоль/л и HbA1c на 2,7% является свидетельством высокой клинической эффективности препарата. Формы выпуска репаглинида позволяют осуществлять индивидуальную титрацию препарата, причем, анализируя показатели динамики HbA1c (7,33 и 7,24% соответственно, при исходном – 8,5%), было отмечено, что прандиальная доза репаглинида может титроваться как по препрандиальному, так и по постпрандиальному уровню гликемии. Натеглинид или репаглинид могут применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином, инсулином и глитазонами, что при неэффективности монотерапии позволяет добиться хороших результатов гликемического контроля и тем самым отсрочить начало инсулинотерапии. В многочисленных исследованиях была доказана безопасность применения аминокислотных секретогенов. Ни в одном из наблюдений не отмечено достоверного увеличения массы тела. Препараты можно применять у пациентов с нарушениями функции почек (клиренс креатинина не менее 30 мл/мин) и печени.

Заключение

В последние годы многочисленные исследования доказали взаимосвязь пиков постпрандиальной гликемии и осложнений СД. Длительные периоды гипергликемии, наблюдаемые между приемами пищи, приводят к повышению среднего уровня гликемии и HbA1c. Подобные эпизоды постпрандиальной гипергликемии играют важнейшую роль в развитии ССО наряду с поражением сосудов и мелкого калибра. Следовательно, уменьшение постпрандиальных пиков гликемии имеет важное значение в профилактике диабетических осложнений на ранних этапах. Наиболее эффективными пероральными прандиальными регуляторами являются производные аминокислот – репаглинид и натеглинид, восстанавливающие инсулиновый ответ в связи с приемом пищи. Они могут применяться в гибком режиме (при пропуске еды пропускается прием препарата), что способствует высокой комплаентности и улучшению качества жизни пациентов.

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook